精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值

摘要：目的 探讨精准肝脏外科理念在肝胆管结石病治疗中的临床价值.方法 回顾性分析2011年8月至2012年12月安徽医科大学第一附属医院收治的68例肝胆管结石病患者的临床资料.术前联合使用彩色多普勒超声、CT、MRI或MRCP检查评估结石分布及肝脏功能,依据术前评估和分型,制订个体化手术方案.术中应用胆道镜辨别胆管结石分布,引导取石或者网篮协助取石,评估胆总管下端Oddi括约肌功能.依据Oddi括约肌功能评估结果结合术中是否取尽结石个体化选择胆道引流方式:Oddi括约肌功能正常者选择留置T管外引流;Oddi括约肌松弛者选择胆肠Roux-en-Y吻合内引流,术中均不留置胃管,留取胆汁进行细菌培养及药物敏感试验.术后48 h开始进食流质食物,早期下床活动,经验性选择广谱抗生素,并依据胆汁细菌培养和药物敏感试验结果予以调整;术后第1、3、7天检查肝功能,对症处理术后近期并发症.术后4～6周开始定期随访,随访时间截至2013年12月.随访监测患者术后生活状态、肝功能、腹部超声,带T管者术后6周行胆道镜检查.结果 所有患者术前接受2种及以上的影像学检查,彩色多普勒超声、CT及MRI检查的诊断准确率分别为97.1％(66/68)、91.9％(57/62)、95.0％ (57/60).胆色素性结石66例,胆固醇性结石2例.肝左叶结石32例,肝右叶结石15例,双侧肝叶结石21例,其中合并肝外胆管结石36例.肝胆管结石病Ⅰ型47例,Ⅱa型3例,Ⅱb型15例,Ⅱc型3例;其中附加型(E型)36例.肝功能Child A级50例,Child B级18例.52例患者行胆总管切开取石联合肝叶切除术,其中肝左外叶切除30例、左半肝切除5例、肝左外叶+尾状叶切除1例、肝右叶部分切除9例、右半肝切除1例、双侧肝叶部分切除6例;16例患者行单纯胆管切开取石术.胆道引流方式:T管外引流49例,胆肠内引流19例,其中胆肠吻合附带T管外引流3例.手术时间为(237± 65) rmin.68例患者术中行纤维胆道镜探查,66例患者行术中Oddi括约肌功能评估,发现17例Oddi括约肌松弛.68例患者即时结石清除率为73.5％(50/68),终结石清除率为94.1％(64/68).58例患者行胆汁细菌培养和药物敏感试验,45例胆汁细菌培养阳性患者(革兰氏阴性菌35例、革兰氏阳性菌12例).术后16例患者发生并发症,其中胆汁漏7例、肺部感染6例、切口感染4例、术后腹腔出血2例(1例出血并发生粘连性肠梗阻行肠粘连松解痊愈),均经对症支持引流治疗后痊愈.无围手术期死亡,术后住院时间为(13±7)d.患者随访时间为(16±4)个月,随访率为86.8％ (59/68);5例合并胆管癌患者术后死亡3例,2例随访期间未见复发.患者术后生活状态评价优良率为91.5％(54/59).结论 精准肝脏外科理念运用于肝胆管结石病的治疗,能够减少结石残留,具有较好的临床疗效.