931例直肠癌保肛术后吻合口漏的影响因素及预后分析

摘要：目的 探讨直肠癌保肛术后吻合口漏的影响因素,分析吻合口漏对患者预后的影响.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2000年1月至2012年10月福建医科大学附属协和医院收治931例行直肠癌保肛术患者的临床资料.cT3～4期和(或)N1～2期患者行新辅助放化疗,新辅助放化疗结束后6～8周手术治疗.患者遵循全直肠系膜切除原则行直肠癌保肛手术,部分患者行预防性肠造口术.观察指标:(1)手术情况.(2)术后吻合口漏情况.(3)影响吻合口漏发生的危险因素分析.(4)随访情况及预后分析.采用电话、信件、门诊相结合的方式进行随访,术后2年内每3个月随访1次,术后第3年每半年随访1次,术后第4年后每年随访1次.随访内容包括体格检查、血CEA、CA19-9、肺部CT、腹部MRI及肠镜等检查以及术后辅助化疗情况.随访终点为发现肿瘤复发转移或患者死亡,随访时间截至2015年8月31日.正态分布的计量资料采用-x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.单因素分析采用方差分析小显著性差异(LSD)方法.多因素分析采用Logistic回归模型.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank检验进行生存分析.失访患者作为删失值纳入生存分析.结果(1)手术情况:931例患者均行直肠癌保肛手术,其中行直肠癌低位前切除术422例(开腹手术66例、腹腔镜手术356例),行直肠癌超低位前切除术286例(开腹手术79例、腹腔镜手术207例),行直肠癌前切除术223例(开腹手术105例、腹腔镜手术118例).931例患者中,78例行腹腔镜辅助括约肌间切除术.307例患者行预防性肠造口术,624例未行预防性肠造口术.患者的手术时间为(183±52)min、术中出血量为(112±30)mL.(2)术后吻合口漏情况:术后42例患者发生吻合口漏,吻合口漏于术后7 d(2～14 d)确诊,行腹腔镜手术患者吻合口漏的发生时间为术后4d(2～6d),早于行开腹手术患者的10 d(7～14 d),两者比较,差异有统计学意义(Z=0.034,P＜0.05).行预防性肠造口术患者术后吻合口漏发生率为2.61％(8/307),未行预防性肠造口术的患者吻合口漏发生率为5.45％(34/624),两者比较,差异有统计学意义(x2=3.860,P＜0.05).吻合口漏严重程度:2例A级患者,未行特殊处理自行好转;19例B级患者,经对症支持治疗后好转;21例C级患者,其中1例行单纯漏口修补术,1例行Hartmann术,2例行腹腔冲洗引流,2例行漏口修补联合肠造口术,15例行肠造口术.(3)影响吻合口漏发生的危险因素分析:单因素分析结果显示:直肠癌保肛术后发生吻合口漏与患者年龄、术前Alb、肿瘤下缘距肛缘距离、新辅助放化疗、预防性肠造口有关(x2=4.018,3.969,5.767,6.585,3.860,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤下缘距肛缘距离≤5 cm、新辅助放化疗是直肠癌患者保肛术后发生吻合口漏的独立危险因素(OR=1.264,2.459,95％可信区间:1.149～1.457,1.181～5.123,P＜0.05);而预防性肠造口是直肠癌患者保肛术后吻合口漏的保护因素(OR=0.407,95％可信区间:0.182～0.912,P＜0.05).(4)随访情况及预后分析:833例患者术后获得随访,其中721例完成术后辅助化疗;98例患者失访,其中发生吻合口漏5例,未发生吻合口漏93例,两者比较,差异无统计学意义(P＞0.05).患者中位随访时间为84个月(34～179个月).42例术后发生吻合口漏患者的5年无瘤生存率、肿瘤远处转移率,肿瘤局部复发率分别为75.7％、21.4％和7.1％,889例术后未发生吻合口漏患者分别为79.6％、15.2％和5.1％,两者比较,差异均无统计学意义(x2=0.504,0.447,0.076,P＞0.05).结论 肿瘤下缘距肛缘≤5 cm和新辅助放化疗是直肠癌保肛术后发生吻合口漏的独立危险因素,选择性行预防性肠造口术是预防吻合口漏的有效措施.吻合口漏不影响患者远期无瘤生存率、肿瘤远处转移率以及局部复发率.