肝内外胆管结石多次手术原因及预后分析

摘要：目的 探讨肝内外胆管结石多次手术原因及再次手术治疗方式和预后.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2006年1月至2015年1月安徽医科大学第二附属医院收治的85例多次胆道结石手术史患者的临床资料.再次手术根据肝内外胆管结石分布及肝脏储备情况选择个性化手术方式,其手术方式包括胆管切开取石外引流术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、肝叶或肝段切除术.治疗遵循“取尽结石、祛除病灶、矫正狭窄,通畅引流”原则.术中抽取胆汁予以细菌培养,术后常规行抗炎、止血、保肝、抑酸、营养支持等对症处理.观察指标:(1)患者再次手术的原因.(2)再次手术的术中情况:手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血情况、术中肝门阻断情况、结石清除情况.(3)再次手术的术后情况:术后并发症及治疗情况、胆汁细菌培养结果、病理学检查结果、术后住院时间.(4)随访结果.采用门诊及电话方式随访,监测患者术后生活状态、腹部超声检查结果.术后6周开始定期随访,若无结石残留则3个月或半年随访1次;若有结石残留则1个月随访1次,随访时间截至2015年12月.正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.结果 (1)再次手术的原因:85例患者均为结石残留或复发,其中合并原胆肠吻合口狭窄7例,合并继发胆道恶性肿瘤5例,合并胃肠道间质瘤侵犯肝内胆管2例.(2)再次手术的术中情况:85例再次手术患者中,行部分肝叶切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术25例,部分肝叶切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术21例,胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术13例,胆总管切开取石+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术8例,部分肝叶切除+原胆肠吻合口拆除+胆道镜探查+T管外引流术5例,原胆肠Y襻切除+胆道镜取石+胆管空肠Roux-en-Y吻合术4例,肝内胆管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术3例,部分肝叶切除+残余胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术3例,部分肝叶切除+残余胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管外引流术2例,残余胆囊切除+原胆肠吻合口拆除+胆道镜探查+胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例.85例患者手术时间为(259±66) min,术中出血量为(180±142) mL,7例患者术中行输血治疗,17例患者术中阻断第一肝门.85例患者术中均用胆道镜进行探查.患者即时结石清除率为62.4％(53/85),终结石清除率为87.0％ (67/77).(3)再次手术的术后情况:85例患者中,45例发生术后并发症.16例切口感染患者经过伤口引流换药、抗感染及支持治疗后好转,无其他特殊处理.10例胸腔积液患者经有效的抗感染及加强营养支持等治疗后均顺利出院.8例胆瘘患者经腹腔引流管引流后顺利出院.6例切口感染合并胸腔积液患者经伤口引流换药、抗感染及营养支持治疗后均好转出院.5例胆道出血患者,自行痊愈1例、再次手术止血1例、经过保守治疗好转3例.68例患者胆汁细菌培养阳性,细菌主要为大肠埃希杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌.患者病理学检查结果为肝胆管结石病78例、胆管细胞腺癌合并结石复发5例、胆管结石伴发间质瘤2例.患者术后住院时间为(21±8)d.(4)随访结果:77例患者获得术后随访,总体随访率为90.6％(77/85),中位随访时间为32个月(6～108个月).随访期间,50例患者术后生活状态达到优良标准,27例患者术后生活状态差(其中结石残留11例、结石复发9例、胆管癌变7例).7例患者因继发肿瘤未行手术治疗死亡.结论 术后结石残留与复发是再次手术的主要原因.再次手术前明确结石分布的范围、肝叶是否萎缩、有无癌变以及肝功能状况,采取个性化手术方式,有助于提高结石取尽率,降低结石残留和复发率,避免再次手术.