2364例肝外胆管结石三镜联合微创外科治疗的临床疗效

摘要：目的 探讨腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜联合应用治疗肝外胆管结石的适应证及临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2008年1月至2015年12月吉林大学第一医院收治的2 364例肝外胆管结石患者(胆总管直径≥8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石861例,胆总管直径＜8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石720例,单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后的肝外胆管结石783例)的临床资料.胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径≥8 mm者,行LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE),术中根据患者具体情况选择留置T管或一期缝合.胆囊结石合并肝外胆管结石且胆总管直径＜8 mm者行内镜下乳头括约肌切开术(EST)或内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)+ LC.单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石行EST或EPBD;结石多发且大直径＞2 cm,无法行EST或EPBD者行LCBDE;LCBDE术后残余结石有T管则行胆道镜取石,无T管则行EST或EPBD取石.观察患者治疗结果(治疗方式、微创取石成功率、手术时间、并发症发生率、术后住院时间及治疗费用),随访结果(术后1、3年结石复发率).采用门诊及电话方式随访.所有患者术后1个月、3个月、6个月、1年、3年复查血常规、肝功能及腹部彩色多普勒超声,超声检查发现疑似残余胆管结石者以CT或MRCP等影像学检查确诊;留置T管患者术后2～3个月行肝胆CT及胆道造影检查确定无残余结石后拔除T管.随访时间截至2016年1月.计量资料采用平均数(范围)表示.结果 (1)治疗结果:2 364例患者中,2 271例微创取石成功.861例胆总管直径≥8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,836例行LC+ LCBDE微创取石成功,微创取石成功率为97.10％(836/861),其余25例中转开腹手术.836例患者中703例术中留置T管,平均手术时间为97 min(41 ～167 min),并发症发生率为3.70％ (26/703),平均术后住院时间为6.7 d(3.0～32.0 d),平均治疗费用为3.4万元(1.5 ～6.7万元).836例患者中133例行一期缝合,平均手术时间为89 min(39 ～123 min),并发症发生率为3.01％ (4/133),平均术后住院时间为4.1d(2.0～17.0 d),平均治疗费用为2.1万元(1.6 ～3.4万元).720例胆总管直径＜8 mm的胆囊结石合并肝外胆管结石患者中,687例行EST或EPBD+ LC,微创取石成功率为95.42％ (687/720),其余33例中转开腹手术.687例患者平均手术时间为101 min(69 ～ 163 min),并发症发生率为2.91％ (20/687),平均术后住院时间为5.6 d(2.0 ～ 15.0d),平均治疗费用为2.8万元(2.0～6.4万元).783例单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中,725例采用EST或EPBD取石,成功率为96.69％ (701/725).701例患者平均手术时间为47 min(11 ～ 79 min),并发症发生率为2.28％(16/701),平均术后住院时间为3.7 d(2.0～19.0 d),平均治疗费用为1.7万元(1.3～5.5万元).783例患者中58例采用LCBDE取石,成功率为81.03％ (47/58).47例患者平均手术时间为124 min(94一170 min),并发症发生率为8.51％ (4/47),平均术后住院时间为7.9 d(5.0～21.0 d),平均治疗费用为3.8万元(2.3～7.9万元).(2)随访结果:2 364例患者中,2 207例获得随访,平均随访时间为38个月(1 ～72个月).行LC+ LCBDE患者1、3年结石复发率分别为2.74％ (19/693)和5.08％ (24/472);行EST或EPBD+ LC患者1、3年结石复发率分别为3.10％ (21/677)和5.69％ (30/527).单纯肝外胆管结石或胆囊切除术后复发结石患者中,行EST或EPBD取石患者1、3年结石复发率分别为3.22％ (20/621)和6.11％ (25/409);行LCBDE取石患者1、3年结石复发率分别为7.32％(3/41)和11.11％ (2/18).结论 三镜联合治疗肝外胆管结石安全、有效,三镜互为补充,恰当合理地选择适应证是提高疗效的关键.LCBDE术中一期缝合可使部分患者免受T管之苦,值得推广使用.