438例胆囊癌外科治疗及预后因素分析

摘要：目的 分析胆囊癌的临床特点,总结外科治疗经验,探讨影响患者预后的相关因素.方法 采用回顾性横断面调查研究方法.收集2008年1月至2012年12月西安交通大学第一附属医院收治的438例胆囊癌患者的临床资料.患者行影像学检查和实验室检查,根据检查结果进行术前分期并制订手术方案.分析患者临床表现特征、影像学和实验室检查结果、手术结果、病理学检查结果、随访及生存情况.将人口学特征(性别、年龄、血型),基础疾病(高血压病、糖尿病),临床病理特征(术前黄疸、胆囊结石、腹腔积液、手术方式、意外胆囊癌、术中出血量、肿瘤位置、肿瘤形态、病理学类型、病理学分级、TNM分期、肝脏浸润、原发病灶、淋巴结转移及远处转移)进行单因素和多因素分析.采用门诊或电话随访,以患者死亡为终点,了解患者生存情况,随访时间截至2014年10月.计数资料采用百分比表示,Kaplan-Meier法绘制生存曲线,单因素生存分析采用Log-rank检验,多因素分析采用COX回归模型.结果 (1)临床表现特征:438例患者中,右季肋区疼痛328例,纳差178例,体质量减轻135例,黄疸114例,恶心、呕吐65例,腹胀39例,乏力37例,腹上区包块25例,发热21例,无症状40例.438例患者中259例合并胆囊结石,7例合并胆总管结石,81例合并高血压病,34例合并糖尿病,13例合并病毒性肝炎.(2)影像学和实验室检查结果:超声检查诊断率为78.47％(277/353),CT检查诊断率为78.50％(252/321),MRI诊断率为59.68％(74/124).CA19-9升高占58.17％ (146/251),CA125升高占48.90％ (111/227),CEA升高占35.04％(96/274).(3)手术结果:438例患者行手术治疗,其中R0切除165例,R1切除19例,R2切除254例.93例患者术中明确伴随腹腔积液症状.67例患者为意外胆囊癌.围术期死亡5例,其中肺栓塞1例、肺部感染1例、肠瘘1例、多器官衰竭2例.(4)病理学检查结果:438例患者中257例明确肿瘤位置:胆囊底部92例,胆囊体部70例,胆囊颈部48例,胆囊体底部33例,胆囊颈体部13例,胆囊管1例;272例明确肿瘤形态:浸润性占68.75％(187/272),隆起型占31.25％(85/272).病理学类型:腺癌372例,腺鳞癌24例,黏液腺癌14例,鳞状细胞癌10例,小细胞癌10例,肉瘤样癌及癌肉瘤8例.病理学分级:高分化37例,中分化189例,低分化206例,6例肉瘤样癌患者无病理学分级.TNM分期:0期3例,Ⅰ期10例,Ⅱ期5例,ⅢA期81例,ⅢB期54例,ⅣA期69例,ⅣB期216例.438例患者中245例伴有肝脏浸润,331例合并淋巴结转移,122例伴有远处转移.(5)随访及生存情况:438例患者中366例得到有效随访,随访时间为1.0 ～81.0个月,中位随访时间为21.0个月,中位生存时间为5.7个月,平均生存时间为24.6个月.1、3、5生存率分别为34.2％、26.8％及25.4％.(6)单因素分析结果:术前黄疸、腹腔积液、手术方式、意外胆囊癌、肿瘤形态、病理学类型、病理学分级、TNM分期、肝脏浸润、T分期、N分期、M分期均是影响患者预后的危险因素(x2=7.732,80.008,117.556,25.537,9.787,5.417,43.749,246.781,99.227,111.950,197.086,154.731,P＜0.05).其中,不同TNM分期患者5年生存率比较,差异有统计学意义(P＜0.05);R0切除患者5年生存率明显高于R1/2切除患者(P＜0.05).(7)多因素分析结果:有腹腔积液、手术方式为R1/2切除、病理学分级为中低分化、N分期为N1 ～2期、M分期为M1期均是影响患者预后的独立危险因素(OR=1.864,2.022,1.385,1.748,1.895;95％可信区间:1.208～2.878,1.325 ～ 3.085,1.037 ～ 1.851,1.370～2.230,1.259～2.853).结论 胆囊癌恶性程度高,预后不佳.积极的根治性手术可改善胆囊癌患者预后,有腹腔积液、手术方式为R1/2切除、病理学分级为中低分化、N分期为N1～2期、M分期为M1期是胆囊癌患者外科治疗后预后不良的独立危险因素.