肝胆胰外科术后加速康复实施单中心经验

摘要：目的 探讨肝胆胰外科手术加速康复外科(ERAS)实施的临床价值和影响ERAS实施失败的相关因素.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2013年8月至2015年1月浙江大学医学院附属第二医院433例行中大型手术(肝脏或胰腺切除)患者的临床资料,其中2014年5月至2015年1月收治的216例采用ERAS围术期处理方案患者设为ERAS组,2013年8月至2014年4月收治的217例采用传统围术期处理方案患者设为传统组.收集患者下列指标进行分析:(1)一般资料:患者性别、年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级、伴发疾病、肝硬化史、原发病、BMI、吸烟史、饮酒史、TBil、ALT、Alb.(2)术中情况:手术类型(肝脏手术、胰腺手术、肝脏手术胆道重建情况、肝脏切除范围、胰腺手术方式)、腹腔镜手术、手术时间、术中出血量和术中输血情况.(3)术后疗效:并发症等级、非计划再手术患者例数、非计划再入院患者例数、术后ICU时间＞24 h患者例数、术后住院时间、0～Ⅱ级并发症患者术后住院时间、Ⅲ～Ⅳ级并发症患者术后住院时间.正态分布的计量资料以(x)±s表示,采用Student'st检验,偏态分布的计量资料以M(范围)表示,采用Mann-Whitney检验,计数资料采用x2检验或Fisher确切概率法检验.单因素分析采用x2检验.多因素分析采用Logistic回归模型.结果 (1)术中情况:ERAS组患者手术类型(小范围肝切除联合胆道重建、小范围肝切除无胆道重建、大范围肝切除联合胆道重建、大范围肝切除无胆道重建、胰十二指肠切除术、其他胰腺手术)、腹腔镜手术、手术时间、术中出血量和术中输血情况分别为29例、64例、31例、26例、43例、23例、23例、(275±122) min、(308±254) mL、42例,传统组上述指标分别为27例、67例、34例、20例、47例、22例、20例、(281±124) min、(356±288) mL、45例,两组比较,差异无统计学意义(x2=1.259,0.248,t=0.509,1.788,x2=0.113,P＞0.05).(2)术后疗效:ERAS组患者非计划再手术患者例数、非计划再入院患者例数、术后ICU时间＞24 h患者例数、Ⅲ～Ⅳ级并发症患者术后住院时间分别为3例、11例、5例、(18±10)d,传统组患者上述指标分别为1例、6例、11例、(22±16)d,两组比较,差异无统计学意义(t=-1.279,P＞0.05);而ERAS组患者的Ⅰ～Ⅴ级并发症患者例数、术后住院时间、0～Ⅱ级并发症患者术后住院时间分别为111例、(11±8)d、(9±6)d,传统组患者上述指标分别为136例、(13±10)d、(10±5)d,两组比较,差异有统计学意义(U=20 771.000,t=-2.547,-2.631,P＜0.05).(3)ERAS依从性:肝脏手术和胰腺手术患者预防性镇吐、早期胃管拔除、早期进食流质食物、早期进食固体食物、低分子肝素抗凝分别为48.7％和63.6％、77.3％和57.6％、76.7％和60.6％、72.7％和50.0％、36.7％和51.5％,两者依从性比较,差异有统计学意义(x2=4.126,8.743,5.834,10.455,4.171,P＜0.05).(4)单因素分析结果:ASA分级、手术类型、Alb是影响ERAS方案失败的危险因素(x2=13.383,4.365,5.953,P＜0.05).其中肝脏手术患者中,肝脏切除范围是影响ERAS方案失败的危险因素(x2=14.104,P＜0.05).(5)多因素分析结果:ASAⅢ、Ⅳ级和胰腺手术是ERAS方案失败的独立危险因素(RR =4.621,2.586,95％可信区间:1.709 ～ 12.490,1.010 ～6.615,P＜0.05).结论 肝胆胰外科中大型手术[肝脏和(或)胰腺切除术]实施ERAS安全可行.它可以缩短术后住院时间,减少术后并发症的发生.肝胆胰手术中,ASAⅢ、Ⅳ级或胰腺手术的患者实施ERAS方案容易失败.