腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响及第3站淋巴结转移危险因素分析

摘要：目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉(IMA)低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响,分析影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2014年6月至2016年6月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的380例直肠癌患者的临床资料.380例患者中,177例术中保留左结肠动脉,设为IMA低位结扎组,203例术中不保留左结肠动脉,设为IMA高位结扎组.患者均按全直肠系膜切除术原则行腹腔镜直肠癌根治术.观察指标:(1)术中及术后恢复情况.(2)术后病理学检查结果.(3)随访和生存情况.(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析.采用门诊、电话方式进行术后随访,了解患者术后无病生存情况和肿瘤复发、转移情况.随访时间截至2017年5月31日.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.计数资料比较采用x2检验.等级资料比较采用U检验.采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线,采用Log-rank检验进行生存分析.结果 (1)术中及术后恢复情况:两组患者均顺利完成手术.IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者手术时间、术后首次肛门排气时间、吻合口瘘分别为(147.2±3.0)min和(137.2±2.8)min、(72.8±1.4)h和(76.6±1.1)h、20例和38例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.463,2.073,x2=4.025,P＜0.05).IMA低位结扎组和IMA高位结扎组直肠癌患者术中出血量分别为(119±6) mL和(108±5) mL、预防性造瘘分别为25例和32例、血管损伤(肠系膜下血管以及骶前静脉损伤)分别为29例和27例、尿潴留分别为24例和30例、术后住院时间分别为(10.7±0.5)d和(9.6±0.4)d,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.524,x2=0.235,0.716,1.115,t=1.780,P＞0.05).58例术后发生吻合口瘘患者中,31例预先行末端回肠襻式造口术,13例给予保守治疗,14例术后给予末端回肠襻式造口术.54例术后发生尿潴留患者,给予留置导尿管.所有并发症患者治疗后好转,顺利出院.(2)术后病理学检查结果:IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者淋巴结清扫数目分别为(12.8±0.4)枚和(12.0±0.3)枚,肿瘤侵犯肠壁深度(pT1～T2、pT3～T4期)分别为53、124例和59、144例,肿瘤组织病理学类型(管状腺癌、非管状腺癌)分别为150、27例和176、27例,肿瘤分化程度(高分化、中分化、低分化)分别为81、63、33例和99、59、45例,淋巴结转移程度(N0、N1、N2期)分别为73、66、38例和79、78、46例,第3站淋巴结转移(有、无)分别为16、161例和24、179例,TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)分别为17、54、93、13例和32、47、105、19例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.556,x2=0.035,0.296,U=2.002,0.220,x2=0.778,U=5.557,P＞0.05).(3)随访和生存情况:380例患者中338例获得随访,其中IMA低位结扎组164例,IMA高位结扎组174例.随访时间为6～36个月,平均随访时间为28个月.IMA低位结扎组患者1、3年无病生存率分别为93.9％、76.4％,39例术后发生肿瘤复发转移;IMA高位结扎组患者1、3年无病生存率分别为94.8％、79.3％,36例术后发生肿瘤复发转移,两组患者生存情况比较,差异无统计学意义(x2=0.861,P＞0.05).(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析:单因素分析结果显示:肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的相关因素(x2=9.957,9.921,6.196,6.576,P＜0.05).多因素分析结果显示:肿瘤直径＞5 cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的独立危险因素(比值比=2.561,2.296,95％可信区间:1.280～5.123,1.037～5.083,P＜0.05).结论 腹腔镜直肠癌根治术中IMA低位结扎安全可行,可达到与IMA高位结扎同样彻底的淋巴结清扫效果,且不影响第3站淋巴结清扫和患者短期无病生存率.肿瘤直径＞5cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第3站淋巴结转移的独立危险因素.