肝胆管结石相关性肝内胆管癌的外科治疗及预后分析

摘要：目的 分析肝胆管结石相关性肝内胆管癌(HICC)患者的外科治疗及预后分析.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2011年1月至2015年12月陆军军医大学第一附属医院收治的109例HICC患者的临床病理资料;男40例,女69例;平均年龄为55岁,年龄范围为29～ 81岁.患者术前行影像学和实验室检查,依据检查结果及术中情况决定手术方案:根治性手术、姑息性手术、单纯活组织检查.观察指标:(1)手术情况.(2)随访情况.(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析.采用电话或门诊方式进行随访,了解患者生存情况,随访时间截至2018年1月.采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验,正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验.分类变量采用x2检验.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算累积生存率,单因素分析采用Log-rank检验,将P＜0.05的指标纳入COX回归模型以逐步向前法进行多因素分析.结果 (1)手术情况:109例HICC患者行手术治疗.109例患者肝胆管结石及肿瘤分布部位:结石位于左半肝58例、右半肝26例、双侧25例;肿瘤位于左半肝65例、右半肝31例、双侧13例.手术方式:51例患者行根治性手术(联合胆肠吻合38例、区域淋巴结清扫33例、血管重建3例、胰十二指肠切除2例),其中半肝切除33例、非半肝切除18例.46例患者行姑息性手术(肿瘤局部切除13例、胆肠吻合19例、胃肠吻合9例、空肠造瘘13例、单纯胆道引流5例、其他12例,部分患者联合多种手术方式).12例患者行单纯活组织检查.109例患者侵犯转移:肝内转移22例、血管侵犯52例、淋巴结转移55例、肝外侵犯转移58例,其中64例患者合并多种侵犯转移.109例患者手术时间为(359± 170) min,术中出血量为(556±382) mL,53例进行术中输血.术后35例患者发生并发症,主要为肺部感染、胸腹腔积液、腹腔出血、腹腔感染、胆汁漏、脏器衰竭等,其中经相关治疗后29例患者好转或痊愈,6例死亡(肺部重症感染3例、肝衰竭1例、感染性休克1例、消化道出血l例).109例患者肿瘤组织病理学特点:肿块型50例、管周浸润型49例、管内生长型10例;按肿瘤分化程度分类:高分化22例、中分化50例、低分化37例.(2)随访情况:107例患者获得随访,随访时间为1 ～ 84个月,中位随访时间为51个月.患者术后中位生存时间为25.0个月(17.9～32.1个月),1、3、5年总体生存率分别为78.7％、39.4％、9.8％.根治性手术患者1、3、5年生存率分别为86.3％、61.8％、20.6％,姑息性手术患者上述指标分别为88.4％、19.1％、0,单纯活组织检查患者上述指标分别为34.6％、0、0,3者预后情况比较,差异有统计学意义(x2=43.237,P＜0.05).(3)影响HICC患者术后生存的危险因素分析.①单因素分析结果显示:结石病程、肝硬化、手术方式、肿瘤直径、肿瘤大体分型、肿瘤分化程度、肝内转移、血管侵犯、淋巴结转移、肝外侵犯转移、中性粒细胞百分比、总胆红素、直接胆红素、白蛋白(Alb)、CA19-9是影响HICC患者手术预后的相关因素(x2=5.764,8.768,43.273,4.086,11.995,21.910,15.436,6.469,17.181,35.307,24.676,10.69l,11.367,5.808,3.907,P＜0.05).②多因素分析结果提示:手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb＜ 35g/L是影响HICC患者手术预后的独立因素(风险比=3.317,1.809,1.917,1.882,1.761,2.283,0.502,95％可信区间为1.263～ 8.712,1.132～2.892,1.061～3.463,1.291 ～ 2.744,1.087～2.852,1.220～4.271,0.304～0.827,P＜0.05).结论 部分长期罹患肝胆管结石病患者可进展为HICC;手术切除是HICC患者首选治疗方法.该病肿瘤恶性程度高,常合并有肝内外及淋巴结转移,预后较差.手术方式为单纯活组织检查、结石病程≥60个月、肝硬化、肿瘤分化程度为低分化、血管侵犯、肝外侵犯转移、Alb＜35g/L是影响HICC患者预后的独立危险因素.